Foutenboom

Een foutenboom is een analysemethode die vanuit een ongewenste gebeurtenis terugredeneert naar mogelijke oorzaken. De ongewenste topgebeurtenis kan bijvoorbeeld zijn dat een brandwerende deur niet sluit of dat een blusinstallatie onvoldoende water levert. Via logische verbindingen wordt beschreven welke storingen, fouten en omstandigheden tot die uitkomst kunnen leiden. De methode maakt daarmee zichtbaar van welke onderdelen en handelingen een brandveiligheidsfunctie afhankelijk is.

De meest gebruikte verbindingen zijn EN- en OF-poorten. Bij een EN-poort ontstaat de bovenliggende gebeurtenis wanneer de benodigde onderliggende gebeurtenissen gezamenlijk optreden. Bij een OF-poort is één van de opgenomen oorzaken al voldoende. Voor een deur kan onvoldoende sluiting bijvoorbeeld ontstaan door een defecte dranger of door een blokkade in de deuropening. De gekozen logica moet het echte mechanisme beschrijven; twee gebeurtenissen naast elkaar tekenen legt hun onderlinge relatie nog niet vast.

Een foutenboom kan kwalitatief worden gebruikt om kwetsbare combinaties te vinden. Zulke combinaties worden vaak minimale doorsneden genoemd: een kleinste verzameling basisgebeurtenissen die voldoende is om de topgebeurtenis te veroorzaken. Eén enkel onderdeel waarvan falen de gehele functie uitschakelt, verdient dan bijzondere aandacht. Een aanvullende maatregel kan bestaan uit bewaking, een onafhankelijke voorziening, eenvoudiger bediening of het verkleinen van de kans op een menselijke fout.

Voor kwantitatieve toepassing zijn passende kansen of betrouwbaarheidsgegevens nodig. De berekening moet onderscheid maken tussen bijvoorbeeld falen op verzoek, uitval tijdens bedrijf en onbeschikbaarheid tijdens onderhoud. Afhankelijkheden zijn belangrijk: twee pompen kunnen dezelfde voeding, ruimte of waterbron delen. Het plaatsen van een tweede component levert dan niet automatisch de veronderstelde onafhankelijkheid op. Ook dubbele opname van dezelfde oorzaak in verschillende takken kan een berekening vertekenen.

Een gebeurtenissenboom onderzoekt welke gevolgen op een begingebeurtenis kunnen volgen; de foutenboom verdiept juist de oorzaken van een specifieke ongewenste toestand. Beide kunnen in een risicogerichte benadering worden gecombineerd. De praktische waarde zit vooral in het herkennen van gedeelde afhankelijkheden en gerichte verbeteringen. Een zorgvuldig uitgewerkte boom voor branddetectie kan bijvoorbeeld laten zien dat de melding technisch aankomt, maar niemand beschikbaar is om haar op te volgen. Wanneer de veiligheidsfunctie die opvolging vereist, moet ook die organisatorische schakel onderdeel zijn van de analyse.